真武汤组成,主治,临床运用医案

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所属分类:经方论治

【组成】茯苓 芍药 生姜附子各9g 白术6g

【主治】(1)脾肾阳虚,水饮内停证。小便不利,四肢沉重疼痛,畏寒,腹痛下利,或肢体水肿,苔白不渴,脉沉;(2)太阳病,发汗,汗出不解,其仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地。

【病案】钱某,男,43岁,某酒厂锅炉工。1996年1月9日来诊。自述2个月前开始出现双上肢震颤,始以为劳累使然而未及时就医,后震颤逐渐加重,有时端杯饮水亦致水晃溢出,曾在某省级医院作多种检查,均未明确诊断。患者要求中医治疗而来诊。

诊见:双上肢震颤,脉诊时亦然,稍用力固定方止,面色?白似肿,按之不凹陷,吐灰色痰(可能与职业有关),大小便尚属正常,舌质淡、苔白润,脉细弱。

  治以真武汤加减,处方:

附片12g(先煎20分钟),白术15g,茯苓20g,芍药15g,生姜10g。嘱服3剂。二诊时病人自述服药后感觉舒服,但观之双上肢震颤并无明显减弱,他症及舌脉同前。因病人服药后自感舒服,又无其他不良反应,故嘱原方再进3剂。三诊时病人自述震颤偶尔有停止之时,脉诊时已无需再用力固定,舌脉仍同前。说明方已对证,再进3剂。四诊时,震颤已明显减弱,端杯饮水已不外溢,面色始转荣,已无似肿之感,脉也较前有力,再进3剂。五诊时震颤偶作且极微,需仔细观察方觉,其他症状也明显改善,唯吐灰痰同前。病已十去八九,再进3剂以巩固疗效。(摘自《江苏中医》)

【分析】上肢震颤(肌肉蠕然颤动),西医认为其发病主要与脑部疾患和中毒等有关,也有原因不明者。本案患者曾经西医多种检查,均未查明病因。作者诊毕,联想到《伤寒论》中论肢体震颤的两条原文"……发汗则动经,身为振振摇者……"(第67条)“太阳病发汗……身动,振振欲擗地者,真武汤主之。”(第82条)两条原文所述皆为发汗伤及元阳(肾阳),伤阳耗阴,阳气大虚,筋肉失养,经脉失于温煦,致肢体震颤。鉴于本案患者为“某酒厂锅炉工”,长期在高温环境下工作,阳加于阴则腠理开,使得在表之卫阳常呈耗散之势,而卫阳根植于元阳,这确与前述误用发汗伤及元阳颇为相似。肾阳是人身阳气之根,能温煦生化各脏腑组织器官。肾阳虚衰,脾阳亦不足。阳虚不能固镇其水,寒水上泛,水气浸润,故“面色?白似肿”,“苔白润”。“按之不凹陷”,此处可理解为邪水较少。四肢禀气于脾,脾气不流行,水气上行攻臂,故见“双上肢震颤”。阳虚不养筋,筋脉不柔,故“治以真武汤加减"。方中熟附子、生姜温阳散水,茯苓、白术健脾助运,芍药舒筋缓急,合则使阳复、阴化、水行,筋脉柔顺,故震颤向愈。

案中二诊时,患者虽“双上肢震颤并无明显减弱,他症及舌脉同前”,但患者“自述服药后感觉舒服”,故作者并未因此而更方。若没有二诊时的“原方再进”,则不会有三诊时“方已对证”之感触,更不会有五诊时“再进3剂以巩固疗效”之欣喜。本案提示对于患者(初)服药后的各种表现,一定要详加询问,细心体认,绝不能因一时的药效不显而轻易更方施治。另外,作者认为,临床上只要辨证准确,仲景方尽量以原药为佳,若行加减,药味当不过二三;若大量加减,恐违仲景方本旨。可谓言语中肯,确为运用经方之心法。

——本文摘自《方剂学案例分析》

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