真武汤组成,主治,方解,医案

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所属分类:经方论治

[方剂组成]茯苓三两,芍药三两,白术二两,生姜三两(切),附子一枚(炮,去皮,破八片)。

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。若咳者,加五味子半升,细辛一两,干姜一两;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍药,加干姜二两;若呕者,去附子,加生姜,足前为半斤。

[主治]82,316条。以上条文指出本方用于肾阳虚衰,水邪内停,泛滥为患的证候。

[证侯分析]太阳与少阴为表里,太阳为寒水之经,外主皮毛,内统上中二焦;少阴为寒水之脏,膀胱为寒水之腑,属下焦。发汗太过则伤阳气,少阴肾气为浮阳所吸,水气凌心,故心下悸。水在心下阳不归根,上犯清阳,而头目昏眩。汗后虚阳外浮则发热。《素问》云:"阳气者,精则养神,柔则养筋。”今阳气虚不能温煦筋脉,故有身瞤动、振振欲擗地之症。所以该证是肾阳虚寒在于下,浮阳不归其根在于上,肾中真阳衰微则气不化水,而有水泛之证。所谓阳虚水泛,虚阳外浮,少阴上逆之证。316条与82条均为阳虚水泛证,但彼由太阳病过汗伤阳而成,此由少阴阳衰阴盛所致。又因水气变动不居,随其所伤不同,而有不同证候,是二者成因与证候有异,而病机相同。少阴阳虚,下焦寒盛,水气不化,浸淫肌体,故四肢沉重疼痛;脾肾阳虚,水气浸渍胃肠,故腹痛下利;水寒之气停蓄于内,则见小便不利;水饮内停,随气机升降,无所不到,或上逆犯肺为咳,或冲逆于胃为呕,或水寒下趋大肠而下利更甚;或下焦阳虚不能制水,则小便不利。这些证候都是因为肾阳虚衰,水气不化所致,故用真武汤治之。

[方解]真武汤中“附子辛热以壮肾阳,使水有所主;白术燥湿健脾,使水有所制;生姜宣散,佐附子之助阳,是于主水中有散水之意;茯苓淡渗,佐白术健脾,是于制水中有利水之用;芍药既可敛阴和营,又可制附子刚燥之性”。《伤寒论选读》还对本方的加减作如下注述:“若咳者,是水寒犯肺,故加干姜、细辛以散水寒,加五味子敛肺气;小便利则不需利水,故去茯苓;下利是阴盛阳衰,故去芍药之苦泄,加干姜以温里;水寒犯胃而呕者,可加重生姜用量,以和胃降逆。然附子为本方主药,似不宜去。”

真武汤医案

 医案:肾虚喘咳、戴阳

令叔,高年痰嗽,喘逆碍卧,肢冷颧红,饮食不进。与真武汤而安。(《王氏医案》转引自《伤寒论方医案选编》)

按:此因肾虚而患喘咳、戴阳证。真武汤是治疗少阴病阳虚水泛证的主要方剂。少阴包括手少阴心和足少阴肾,心主火,肾主水,心肾统摄人体水火阴阳之气。肾为阴阳之根,真气之所系。心火居上,肾水在下,心肾相交则水火相济,阴阳平衡。若高年老人,肾元虚衰,气不化水,则阴寒内盛;火不生土,则脾阳不振、饮食少思。四肢者,诸阳之本,阳虚不达四末,则四肢逆冷,阳虚水邪上逆射肺,则喘咳。虚阳上浮则颧红。真武汤,能温经祛寒,镇纳浮阳而降冲逆,故用之有效。虽未载明脉象,以理推测,其脉当沉。

  医案:阴盛格阳

滑伯仁治一妇,暑月身冷,自汗,口干舌燥,欲卧泥水中,伯仁诊其脉,浮而数,沉之,豁然虚散。曰:《素问》云“脉至而从,按之不鼓,诸阳皆然”。此为阴盛格阳,得之饮食生冷,坐卧风露,煎真武汤,冷饮之。一进汗止,再进烦躁去,三进平复如初。(《名医类案》)

按:脉从病反,阴盛格阳,为真寒假热之证。身寒,脉沉取豁然虚散,此内有真寒,故为阴寒内盛的根据。脉浮而数,自汗口干,烦躁,欲卧泥水中,则为假热毕露,非真热也。治病必求其本,故以真武汤冷饮之,温肾健脾,引阳归舍。三剂而收全功。

医案:脾肾阳虚、格阳

杨某,女,25岁。平时喜静恶动。1个月前诊为发热,原因待查。经胸部透视无异常发现,服用各种抗生素皆无作用,因而转中医治疗。

其热清晨稍低,后渐高,中午更甚,口温达39~40℃。午后渐退,入夜基本恢复正常。热时微汗,面色绯红,呼吸增粗,口干不饮;热退怯寒,面色?白,食不甘味,食量较前约减3/4。近则一身肌肉时时瞤动,轻微咳嗽,小便渐少,腹中隐痛,大便结而不燥。脉象浮大而虚,右关尺皆弱而几不应指。舌苔薄白,不黄不腻。证属脾肾阳虚。脾阳虚则运化无权,寒湿内停,故食欲减退,腹中隐痛;肾阳虚则水无所主,泛溢肌肤,故肌肉瞤动,小便短少;其热虽久而身不枯,口虽渴而不多饮,便为内真寒而外假热之象。治宜温壮元阳,培补脾土。主真武汤加味。

熟附子12克,茯苓12克,白术12克(土炒),白芍12克,生姜4片,肉桂6克。水煎服,每日1剂。

复诊:前方连进3剂,外热日减,3天降至常温,肉瞤尿少等症渐除,食欲大振,脉虚渐敛,右关尺已能按指,病情大有起色。继以甘温益火,补阳配阴。宗景岳、东垣之法,药进1剂,病势渐退,未过十朝,欣然出院。(《湖南省老中医医案选》)

按:此脾肾阳虚,阴盛格阳之证。热虽久而身不枯;面虽红而苔薄白,不黄不腻;脉虽浮而按之不鼓击。此阴寒盛极,格阳于外,非真热也。故原按云:“欲敛浮越之热,必须阳气秘藏,欲摄无根之火,无如引火归原。乃用附子壮阳暖水,佐肉桂、白芍引火以归下原,和阴而敛浮热;白术健脾助运,佐茯苓、生姜淡以渗湿利水,辛以化饮散寒。俾阴平阳秘,内外冲和,则发热自息;火壮土温,阴寒消散,则水饮自除。”

  医案:阳虚水泛、戴阳

李某,男,59岁。因伤风过汗伤阳,致肾中水动,微阳不固,无根之火,被迫上腾,面色嫩红外媚,舌胖嫩红,烦躁神昏,额汗如油,肢冷形萎,痰鸣气急,六脉浮空。断为阳虚水泛,迫阴上越之戴阳证。急进真武汤加味镇纳之。

处方:别直参6克,生附子6克,桂心1.5克,干姜3克,生姜9克,白芍9克,炒白术9克,茯苓12克,童便1杯(冲)。

2剂而愈。(《经方应用》)

按:此为戴阳。因阴亏于前,阳损于后,元气大虚,微阳已有欲脱之险。所谓无根之火,被迫上腾,而见面赤嫩红外媚,戴阳之证。因年近花甲,真阴耗损,外邪所干,过汗复伤其阳,阴损及阳,致元阳衰微,阴阳不相维系,有形将脱绝之险。

浮空之脉,即浮大而按之虚空。无论诸脉,但见豁豁然空,指下无神,总是虚脉。《内经》日“按之不鼓”,即此脱然无根之脉。元气无根,神无所依,故神昏;气不摄津,则额上汗出如油而气急;脾肾阳虚,失于温煦,故肢冷;气化不利,水湿内停,则舌胖;水气射肺,则痰鸣;阴盛阳虚而生烦躁。方取真武汤加人参、干姜、肉桂、童便。人参补元固脱,姜、附回阳救逆,附、桂相伍,温补命门,引火归原。茯苓、白术健脾利水,生姜温散水气。人尿咸寒益阴,白芍酸收敛阴,二药又可缓姜、附燥烈之性,又能续将竭之阴,滋将涸之液,也能借其性寒反佐,引阳药直入阴分,使阴阳相接而不相格。方云真武加味,实寓理中、四逆在其内,不是高手,何能出此方治?

——本文摘自《寒热真假辨证一百案》

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