通脉四逆汤组成,主治,证候分析,方解,医案

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所属分类:经方论治

[方剂组成]甘草二两(炙),附子大者一枚(生用,去皮,破八片),干姜三两(强人可四两)。

上三味,以水三升,煮取一升二合,去淬,分温再服,其脉即出者愈。面色赤者,加葱九茎;腹中痛者,去葱,加芍药二两;呕者,加生姜二两;咽痛,去芍药,加桔梗一两;利止脉不出者,去桔梗,加人参二两。病皆与方相应者,乃服之。

[主治]317,370条。上二条原文指出本方用于阴盛于内,格阳于外,内真寒外假热的主要脉证。

[证候分析]少阴病,下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝,是阳气大衰、阴寒内盛所致。身反不恶寒,面色赤,是阴盛于内、虚阳浮越于外,而成阴阳格拒之势。内真寒外假热,故云“里寒外热”。以下均为或然证。《伤寒论选读》解云:“如阳衰阴盛,寒凝气滞,则腹痛;阴寒气逆,胃失和降,则呕;虚阳上浮,则咽痛;泻利过甚,阳气更虚,阴液内竭,则利止脉不出。”本证为阴盛格阳,突出表现为里寒外热,身反不恶寒,面色赤。较前四逆汤证所出现真寒假热的情形,从程度上来说,更为突出,证情较重。故此时用四逆汤犹恐药力不及,而急用通脉四逆汤宣通内外,破阴回阳为治。

[方解]通脉四逆汤与四逆汤药味相同,惟剂量则比四逆汤为大。如生附子用大者一枚,干姜的剂量也增加了一倍。取大辛大热者,以速破在内之阴寒,而除阴阳格拒之势。

若面色赤,为阴盛格阳、虚阳浮越所致,故加葱白以通达之。腹中痛,为阴寒盛于内,寒凝气滞,脾络不和,故去葱白加芍药以和络止痛。阴寒气逆则干呕,加生姜和胃降逆。虚阳上扰咽痛者,去芍药之苦泄,加桔梗开提。利止脉不出,是阴阳两脱,故去桔梗加人参,以益气生津,扶正固脱而复脉。

至于案中有用“人参、附子诸药治之”,而未出方名者,分析其证情,所用主方仍应属四逆加人参汤、通脉四逆汤之类。为示人以突出参、附回阳益气救脱之功效,笔法不同而已。故将其病案附于此类之后,以使眉目清楚,不多赘述。

通脉四逆汤医案

  阴盛格阳重证

徐国桢伤寒六七日,身热目赤,索水到前,置而不饮,异常大躁,将门牖洞启,身卧地上,辗转不快,更求入井。一医汹汹急以承气与服。余诊其脉,洪大无伦,重按无力。余曰:阳欲暴脱,外显假热,内有真寒,以姜附投之,尚恐不能胜回阳之任,况敢以纯阴之药,重劫其阳乎?观其得水不欲咽,情已大露,岂水尚不能咽,而反可咽大黄芒硝乎?天气燠热,必有大雨,此证顷刻一身大汗,不可救矣。于是以附子、干姜各五钱,人参三钱,甘草二钱,煎成冷服。服后寒战嘎齿有声,以重棉和头覆之,缩手不肯与诊,阳微之状始著,再与前药一剂,微汗热退而安。(《寓意草》转引自《伤寒论十四讲》)

按:此为阴盛格阳重证。凡少阴证,人皆可识,及至反常,则易混淆诊断。若从身热目赤,大躁卧地,更求入井等躁热来看,似属阳热之证,无怪“一医汹汹急以承气与服”了。若细审详辨,着眼于但口渴得水而不欲咽,脉洪大而重按则无力,便可确定这是由于阴盛于里、格阳于外的缘故。不但承气不能用,而应大剂回阳救逆为急务。

仲景通脉四逆汤方后加减法有云:“利止脉不出者加人参二两。”可见本证之脉微欲绝,应加人参。人参大补元气,生津养阴,与附子相合,具有回阳益气救脱的作用。此证元气大亏,阳欲暴脱,用之救急,力专而效速。热药冷服,是“热因寒用”之法。此案对真寒假热的辨识至为明晰,用药也为精当。

  阴盛格阳、孤阳外越

刘某,女,56岁。其家人代诉,腹泻1个月,每日3~5次不等,便极稀薄,杂有米谷颗粒,似由吃冷饭所致。近2天来,恶心,未进饮食,也未大便,仅小便3次,量不多。半日来神志不清,手脚发凉,1小时前全身发热,两手躁动,意欲裸衣。曾经邻人用针“在心窝挑羊毛疔”未效。发病之初不恶寒发热,未曾呕吐,未言腹痛,从未服任何药物。以前身体尚佳,饮食、二便均正常,消瘦始自此次病后。

检查:形体消瘦,两目微陷,神志不清……头时时左右摇摆,两手躁动不安,面色红,两目闭合,口时开时闭,唇不焦,色略淡,舌淡红、湿润无苔……呼吸较快,且时时长吁气……脉微欲绝,身手足皆较热,腹部按之柔软。

辨证:久利清谷,脾胃虚寒可知;脉微欲绝,乃阴盛阳衰之候。至于面红及一身手足发热,盖为阴盛格阳,孤阳外越之征。凭舌验脉,实属真寒,未可以假热为据。且神昏烦躁,尤为阳气暴露,生气将离,病极危殆。

治疗:急当抑阴扶阳,宜通脉四逆之剂。

处方:炙甘草6克,干姜6克,附子9克。

患者于服药后3小时,神志清楚,体温恢复正常,不再躁动,呼吸平稳,一如常人,且有饥饿感。乃嘱食小米粥以养护。但脉尚沉细,乃继投升阳益胃汤去黄连加芍药。第二天饮食、二便均可,已能做炊,乃告痊愈。(《伤寒论方医案选编》)

按:此为太阳坏证转属少阴,寒盛于内,逼其浮阳发于外的格阳证。正如柯韵伯所说:“下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,此太阳坏证转属少阴之证。”说明少阴阴盛格阳证,可由太阴脾脏虚寒坏证变化而来。少阴阴盛格阳证,是大虚证。该病已成为阳气暴露,生气将离的危候,必须大补回阳,才能挽救其危亡之险。故方宜通脉四逆之剂。方以附子退阴回阳为君,配干姜取其开辟群阴,迎阳归舍。仲景用量是诸药大于甘草,因为此时生气将离,亡在顷刻,故不能重用甘草,过于柔敛则岂能疾呼散阳而使之回返耶!又不能不用,不用则恐散之余,不能当干姜之猛,还藉甘草以收全功。据通脉四逆汤加减法云:“面色赤者,加葱九茎;利止脉不出者,加人参二两。”拟应方中加入人参及葱白,其效果只好不差。

  少阴格阳

某女,5岁。于1960年5月7日因发热14天不退就诊。

患儿于4月24日下午开始发热,阵发性腹痛,不泻,不呕吐。经西医检查,心、肺正常,腹稍胀,无压痛。体温38.5℃。注射百乃定、青霉素、链霉素等,并服合霉素,但发热丝毫未退。5月5日经某中医治疗,诊为“风温”,投银翘散1剂,热反加重。检查脉浮大无根,沉取即散,舌苔淡白、边缘微红。体温40.4℃。

初步诊断除类似风温外,根据舌象、脉象辨证,尚考虑有少阴格阳证的可能。但因证据未备,暂予轻剂柴葛解肌汤观察。

次日复诊:患儿额上微汗,但热仍不退,脉象、体温如前,其热不灼手。面色?白,口渴索饮,但仅饮一两口即止。身重睡眠,但不偃卧,且身踡而缩。据此证,认为风温的成分少而少阴格阳的成分多。乃停药1天观察。

5月9日三诊:除上述病情外,又诊得下肢厥冷。虽有睡眠,但一叫即醒,并无神昏,此符合于少阴病的但欲寐。综合两日的症状分析,确诊为少阴格阳证。法宜温中回阳,方用通脉四逆汤加减之。

干姜2.4克,附子1.5克,桂枝0.9克,黄芩0.9克,甘草1.5克。开水煎,冷服。

5月10日四诊:其母代诉:“服药后,天不明即索食。食后精神好转,发热减轻,腹亦不痛。”检查:脉缓不浮,舌苔淡白,舌质转红,体温38℃。仍按前方再服1剂。药后半夜发冷发热,额上、胸上出微汗,后安睡至11日晨,热退身凉而痊愈。(《伤寒论方医案选编》)

  少阴格阳(高热)

某男,1岁。于1960年8月28日因发热7天就诊。

其母代诉:7天前发热,经西医诊断为重感冒,用百乃定、青霉素、链霉素等治疗,数天后热终未退。

症见眼睛无神,闭目嗜睡,四肢厥逆,脉浮大无根。心、肺正常,腹部无异常。体温39.5℃。白细胞19.8×10?/L,中性粒细胞0.8,淋巴细胞0.15,符合于少阴格阳证的但欲寐。诊断为少阴格阳证。法宜温中回阳,兼以散寒。方用通脉四逆汤。

干姜2.4克,附子1.5克,甘草1.5克。开水煎,冷服。

服药后,患儿熟睡4小时。醒后精神好,四肢不逆冷,眼睛大睁。体温37℃。化验白细胞8.4×10?/L,一切症状消失而痊愈。(《伤寒论方医案选编》)

按:以上两案皆少阴格阳证。

前案初诊见持续发热,腹满时痛,投表散药而热反加重,脉反见浮大无根,沉取即散。仲景曰:“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里。”救里宜四逆汤。从脉可知,其里虚已甚,元气被伤,且腹满时痛,属太阴虚寒证,不能因发热无汗,舌边微红而更用柴葛解肌表散阳气。服后额上微汗,热仍不退,虽口渴索饮,但饮亦不多,且欲寐身踡,少阴病形悉具。再拖延时日,恐生变证,难道就不考虑《伤寒论》所示“少阴病,四逆恶寒而身踡,脉不至,不烦而躁者,死”的告诫!又停药观察一天,果见下肢厥冷,幸无神昏,而急用破阴回阳,通达内外之通脉四逆汤,正胜邪退,汗出而解。

前案为后案之师,吸取经验,故认证选方准确果断,如操胜券耳。陶节庵说:“凡看伤寒,惟阴证最难识,自然阴证人皆可晓,及至反常则不能矣,必须凭脉下药,至为切当。不问浮沉大小,但指下无力,按至筋骨全无者,必有伏阴,不可与凉剂。脉虽洪大,按之无力者,重按全无,便是阴证。”联系徐国桢、李东垣治冯氏子等案,有“脉洪大而重按无力,脉七八至而按之不动,按之则散”等,皆相同类。所以,以脉辨识阴阳证之真伪,大可借鉴。

冷服者,以此假寒,治外露之假热,故为真假相对之治法。

  格阳于上

郑某,女,34岁,工人。初诊:1979年8月12日。主诉:四肢冰冷,汗多月余。

病史:4年前患痹病,某医投独活寄生汤加味不效。症见汗多,下肢软弱无力,履步困难。又投人参、银耳等补益之品,收效不显。近1个月以来,形寒怕风,脘痞纳呆,脐腹冰冷,四肢厥逆,夜难安寐,便溏溲清,曾服姜、附之剂,收效不显。

检查:面赤如妆,额汗不止,舌质淡白,苔白厚腻,脉象微弱。

辨证:少阴病阴盛于内、格阳于外。

治则:逐寒回阳。

处方:附子60克,干姜30克,炙甘草15克,炒酸枣仁30克,五味子30克,煅牡蛎30克,阿胶15克(烊化),桂枝8克,白芍9克。开水久煎附子,后下余药同煎。热服,每日1剂。

8月24日,服10剂,汗止过半,夜能眠,手足稍温,舌质淡白,脉象沉弱。此乃阳回之兆,虑其助阳药力不足。

处方:附子120克,干姜50克,吴茱萸24克,边桂15克,胡芦巴15克,丁香9克,炙甘草30克。煎法同前,再进10剂。

药后无有不适,自觉舒服,至9月3日,诸证悉除。(《南郑医案选》)

按:此因痹病,迁延不愈,寒邪日盛,内舍少阴,致成格阳证。痹病为素体虚弱,卫阳不固,感受风寒湿邪,流注经络关节,气血运行不畅所致。再进一步发展,病邪深入,乃至产生脏腑诸病,即《素问》所谓“内舍于其合也”。据理推测,该案当属痛痹,寒盛阳虚。用独活寄生祛风湿有余,温肾寒则不足。又见汗多无力,乃脾寒所致,再用补益,屡治不效。寒邪日盛,脾肾阳衰,曾投姜附而不效者,乃因寒邪日久,恙根深痼,难以骤拔,故以大剂久服之法。方用通脉四逆汤,温脾肾虚寒,破阴回阳,通达内外,佐牡蛎以引阳归舍,余药以收耗散之气,益阴敛阳,安神定志。附子退阴回阳,是其擅长,但其性峻力狂,方中用量不能视以为常,当权衡患者体质与病情而定。一般剂量为12~18克,个别用至24~30克以上,还应注意配伍,方能应手取效而无流弊。周慎斋说:“姜附久久熟煎,取重阳之热,泻纯阴之寒是治本也。”

  伤风戴阳

石开晓病伤寒咳嗽,未尝发热,自觉急迫欲死,呼吸不能相续。西昌诊之,见其头面赤红,躁烦不歇,脉亦豁大而空,谓曰:此证颇奇,全似伤寒戴阳证,何以伤风小恙亦有之?急宜用人参附子等药,温补下元,收回阳气,不然,子丑时一身大汗,脱阳而死矣。渠不信,及日落,阳不用事,愈慌乱不能少支,忙服前药。服后,稍宁片刻,又为床侧添同寢一人,逼出其汗如雨。再用一剂,汗止身安,咳嗽俱不作。询其所由,云:连服麻黄汤四剂,遂尔躁急欲死。然后知伤风亦有戴阳证,与伤寒无别。总因其人平素下虚,是以真阳易于上越耳。《古今医案按》)

按:戴阳,即是真寒假热证。伤风咳嗽,邪在肺卫,治宜宣肺解表,其病当除。何故呼吸不能相续,急迫欲死,脉亦豁大而空?此乃元气大亏,阳气暴脱之故。盖高龄之人,其阴本亏,更行发散,元阳倍伤,阴寒内据,弱阳上越,阳气欲脱,故见是证。其面赤、烦躁者,戴阳之证。此时若不急用大温大补之品,不足以回阳救脱。“补后天之气无如人参,补先天之气无如附子。”故用人参大补元气,附子温壮真阳,合之则有回阳益气固脱之功。方曰“人参、附子等药”者,专以二味为主,用量应重,药效才能迅速用力专,用之有起死回生之妙。治病不问起始病因,妄言作名,医之过也。医者于此危重之证,能够做到见微知著,不失病机,力挽垂绝,足以启示后学。

  温病戴阳

黄起潜春月病温,头面甚红,谓曰:望八老翁,下元虚惫,阳浮于上,与在表之邪相合,所谓戴阳之证也。阳已戴于头面,不知者更行表散,则孤阳飞越,危殆之至矣。此证只有陶节庵立法甚妙,以人参、附子等药,收拾阳气,归于下元,而加葱白透表以散外邪,如法用之即愈,万不宜迟。渠骇为偏僻之说,更医投以表药,顷刻阳气升腾,肌肤粟起,又顷刻寒战咬牙,浑身冻裂而逝。《(古今医案按)》

按:格阳、戴阳、真寒假热证,既可见于外感急性热病中,也可见于内伤杂病中。伤寒中风而有格阳者,已如上述,此案则为温病戴阳证。

望八老翁,下元虚惫,春月病温,复伤其阴,阴阳两伤,阴寒盛于下,残阳浮于上,阴阳不相合而相离矣。再行表散,终至阴阳离决。所谓孤阳飞越,譬之没油灯灭,火必忽然大明;或烟飞上,益以膏油,则火归其原矣。故用附子温阳,人参固脱,葱白上下相通,但求阳气一振,即属再生之机,内外相接,阳回而生。曹颖甫所说:“但令有一线微阳,即属再生之机。医者志在救危,宁不效而受谤,毋有方而不用。张隐庵谓知死之所去,即知生之所以来,得一线生机而挽回之,功德莫大,真至言也。”可叹!居然有认为偏僻之说者,更投表药,岂不是落井而复下石。《类证治裁》云:“生命以阴阳为枢纽,阴在内,阳之守;阳在外,阴之使。阴阳互根,相抱不脱。”《素问》所谓:“阴平阳秘,精神乃治。”元海根微,残阳漂浮于外,再行表散,表阳一飞则寒盛肌表,阴阳相离,故肌肤粟起,顷刻根元亡绝于内,则寒战咬牙。邪气外与正气争则为战;邪气内与正气争则为慄。战者正气胜,故有得汗而解者;慄则不战,而但鼓颌遂成寒逆,终至通体无阳,孤阴之尸,何不浑身冻裂而逝。

——本文摘自《寒热真假辨证一百案》

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